New Patient Forms

All new patients must complete a General Registration form. If you have had an exam with us previously, you do not need to fill out this form. Please use our Medical Records Release Request Form to either request your medical records from us, or to grant us permission to acquire your prior exams from an outside facility.

 

CT Forms

When scheduling your CT examination, our patient scheduling representatives will ask you important questions during pre-screening to ensure safety and accuracy. The CT Patient History section is required for all CTs. If your test is with IV contrast, you must also complete the CT IV Contrast Informed Consent section.

 

MRI Forms

When scheduling your MRI examination, our patient scheduling representatives will ask you important questions during pre-screening to ensure safety and accuracy. Also, the MRI Patient History & Consent Form is required for all MRIs. It is very important to complete these forms carefully, as the high magnetic fields in MRI can be dangerous with certain types of implantable devices. Please locate and bring all of your medical device manufacturer cards with you if you have had prior surgeries or device implantations.​

 

Mammography Forms

Before your mammogram, you will be asked to fill out the Mammogram History Form. It is very important to complete this form accurately for the best quality mammography interpretation by your radiologist.

 

DEXA Forms

The DEXA Questionnaire is required before your DEXA bone density exam to ensure proper evaluation and an accurate assessment of your ten-year fracture risk.

 

Survey Forms

This is not a required form, however we use your feedback to discover new ways to make a difference for our patients. While you are completing your required forms, please consider printing the survey also. You can complete it after your exam and submit it to any member of our staff.

Formularios para Pacientes Nuevos

Todos los nuevos pacientes deben completar un formulario de Registro General. Si usted ha tenido un examen con nosotros anteriormente, no es necesario llenar este formulario. Por favor utilice nuestro formulario de solicitud de registros médicos de lanzamiento ni para solicitar sus registros médicos de nosotros, o que nos conceda permiso para adquirir sus exámenes anteriores de una instalación exterior.

 

Formas CT

Cuando programe su examen de TAC, nuestros representantes programación de los pacientes le harán preguntas importantes durante la pre-selección para garantizar la seguridad y precisión. Se requiere la sección Historial del paciente TC para todos los TC. Si la prueba es con contraste intravenoso, también debe completar el contraste CT IV sección de Consentimiento Informado.

 

Formas de Resonancia Magnética

Cuando programe su examen de resonancia magnética, nuestros representantes programación de los pacientes le harán preguntas importantes durante la pre-selección para garantizar la seguridad y precisión. Además, la resonancia magnética del paciente Historia & amp; Formulario de consentimiento es necesario para todas las resonancias magnéticas. Es muy importante completar estas formas con cuidado, ya que los altos campos magnéticos en la RM puede ser peligrosa con ciertos tipos de dispositivos implantables. Por favor, busque y traiga todos sus dispositivos médicos fichas fabricante con usted si ha tenido cirugías previas o implantaciones de dispositivos.

 

Formas de Mamografía

Antes de que su mamografía, se le pedirá que llene el formulario de antecedentes mamografía. Es muy importante completar este formulario con precisión a la mejor interpretación de la mamografía de calidad por su radiólogo.

 

Formas DEXA

El Cuestionario de DEXA se requiere antes de su examen de densidad ósea DEXA para garantizar una evaluación adecuada y una evaluación precisa de su riesgo de fractura de diez años.

 

Formularios de Encuestas

Esto no es una forma requerida, sin embargo usamos su retroalimentación para descubrir nuevas maneras de hacer una diferencia para nuestros pacientes. Mientras que usted está completando sus formularios requeridos, por que la impresión de la encuesta también. Puede completar después de su examen y enviarlo a cualquier miembro de nuestro personal.